금융위원회와 금융감독원은 의료개혁 등 범정부 대책 일환으로 실손보험 개혁을 추진하고, 이달 6일부터 5세대 실손보험을 출시한다고 밝혔다.
5세대 실손보험은 기존 상품 폐단이었던 비필수적 치료 등 과잉 이용은 억제하면서, 동시에 보편적·필수적 치료 위주로 '적정 보장'이 이뤄지도록 설계됐다.
아울러 기존 1·2세대 실손보험 가입자 가운데 의료이용량이 많지 않으나 높은 보험료 수준으로 계약 유지 등에 어려움을 겪는 소비자를 위해 기존 계약에서 △불필요한 보장을 제외하고 보험료를 할인받을 수 있는 선택형 할인 특약과 △5세대 실손보험으로 전환하고 일정 기간 보험료를 할인받을 수 있는 계약전환 할인(계약재매입)제도를 도입해 소비자 선택권을 확대할 계획이다.
우선 급여 항목은 입원과 통원(외래)으로 구분해 실손보험 자기부담률을 차등화한다. 급여 '입원'은 중증질환·수술 등 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많고, 의료비 부담이 높은 점 등을 감안해 현행과 같이 실손 자기부담률을 20%로 일괄 적용한다.
급여 '통원'의 경우 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 또 신규 항목으로 임신·출산 및 발달장애에 관한 급여 의료비를 새롭게 보장해 저출생 시대에 출산·육아와 관련된 필수 의료비 보장을 강화한다.
비급여는 '중증 비급여(특약1)'와 '비중증 비급여(특약2)'로 구분하고, 보상한도와 자기부담률 등을 차등화해 보장을 합리화한다. 중증 비급여는 중증환자 해당 질환 치료를 보장하는 것으로서 필수적 치료에 대한 지원 성격이므로 현행 보장 틀(한도 5000만원, 자기부담률 30%)을 유지한다. 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 상한을 신설해 연간 자기부담금이 500만원을 초과하는 중증 치료비는 그 초과분에 대해 실손보험에서 보장함으로써 보장을 강화한다.
비중증 비급여는 특약1에서 보장하지 않는 비급여 치료를 대상으로 보장한다. 그간 의료체계 왜곡 및 과잉의료·보험료 상승 주원인으로 지목된 만큼, 현행보다 보장한도를 낮추고(5000만원→1000만원) 자기부담률을 상향(30%→50%)하는 등 보장을 합리적으로 조정한다.
미등재 신의료기술(첨단재생의료 등 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 비중증 비급여 항목 중 과잉 우려가 큰 일부 치료 항목은 보장 대상에서 제외해 의료 과잉이용에 따른 지출 증가 부담이 일반 계약자에게 전가되는 문제를 방지했다.
이번 개편에 따른 5세대 실손보험 보험료는 기존 세대 대비 대폭 인하될 예정이다. 5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 약 30% 저렴하며, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴한 가격에 판매된다. 아울러 가입자가 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입할 경우에도 현행 4세대 대비 약 50% 수준으로 가입이 가능하다.
금융당국 관계자는 “5세대 실손보험이 안착될 수 있도록 지속적인 사후관리와 조치에 나설 예정”이라며 “소비자 의견을 지속 청취하고, 손해율, 가입자 의료 이용패턴, 보험금 변동 추이 등 핵심 지표를 면밀히 모니터링하면서 필요시 제도를 보완해 5세대 실손보험이 국민에게 합리적이고 지속 가능한 의료보장 수단으로 자리 잡을 수 있도록 노력할 계획”이라 전했다.
박진혁 기자 spark@etnews.com
