서울아산병원은 고령 환자에게 필요한 진료와 돌봄 서비스를 하나의 체계로 연계한 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템 '위드원' 서비스를 제공받은 고령 환자가 5년간 1만명을 넘었다고 10일 밝혔다.
위드원은 △입원 초기 65세 이상 고위험군 고령 환자 조기 선별 △입원 중 다학제 팀 기반 맞춤형 진료 △퇴원 후 지역사회 연계까지 아우르는 중증 고령 환자 특화형 통합돌봄 시스템이다.
2021년부터 5년간 위드원 서비스를 이용한 고령 환자는 총 1만741명에 달했다. 특히 지난해 이용 환자는 3951명으로 2024년 2959명 대비 약 33.5%나 증가했다.
같은 기간 퇴원 후 고령 환자 맞춤형 사회복지 서비스 연계 건수는 총 5122건에 달했다. 위드원 시스템은 입원부터 퇴원 후 일상 회복까지 이어지는 '밀착 케어'를 국내 최초로 선보인 중증 고령 환자 특화 의료 모델로 평가받고 있다.
중증 고령 환자들은 입원 중 낙상, 섬망, 합병증 등의 문제가 발생할 수 있고 퇴원 후에는 신체 기능 저하, 복약 관리 어려움, 돌봄 공백 등 다양한 이유로 건강이 악화돼 재입원하는 경우가 많다.
서울아산병원은 65세 이상 고령 환자가 입원하면 임상 허약 척도(CFS)와 급성기 노인 위험 척도 검사를 활용해 건강 상태를 복합적으로 평가하고 고위험군 환자를 조기 선별한다.
의뢰 접수 48시간 이내에 노년 전담 간호사가 방문해 섬망, 낙상 등 노인증후군으로 인한 악화 가능성이 있는지 정밀하게 검토한다. 이후 여러 전문 분야 의료진이 협력해 환자의 전반적인 상태를 고려한 맞춤형 진료 계획을 수립한다.
퇴원 전에는 전담간호사, 사회복지사와의 상담으로 중증 고령 환자의 가정환경과 돌봄 여건을 사전에 평가하고 퇴원 후 환자에게 필요한 진료·돌봄 서비스를 연계한다.
실제로 통합퇴원계획 서비스를 이용한 환자 중 84%는 초기에 별다른 요구사항이 없었으나 심층 상담에서 주거 공간, 식사, 재정 등 다양한 방면에서 지원 필요성이 새롭게 확인됐다.
퇴원 후 환자 맞춤형 사회복지 서비스 연계 건수는 2021년 191건에서 2025년 1351건으로 5년 동안 약 7배 증가했다.
서울아산병원은 '퇴원 후 문의센터'와 '안심진료클리닉'을 운영해 중증 고령 환자가 불안감 없이 일상에서 회복하고 대면진료가 필요할 때 적시에 진료받을 수 있도록 관리한다. 평균 25년 이상 임상 경험을 지닌 가정전문간호사가 의사 처방에 따라 방문 간호를 제공하는 가정간호 서비스도 운영한다.
앞으로 통합돌봄법의 지역사회 돌봄서비스와 함께 지역 기반 연속 돌봄 모델을 고도화하기 위해 퇴원 후 30일간 집중 추적관리 체계를 강화하고 재택의료와 지역기관과의 연계도 확대할 계획이다. 퇴원 환자가 언제든 필요한 정보를 확인하고 상담받을 수 있도록 '퇴원 후 응대 AI 콜봇'도 개발하고 있다.
이은주 서울아산병원 시니어환자위원회 위원장(노년내과 교수)은 “위드원이 국내 의료기관에서 중증 고령 환자 진료 체계를 구축하는 참고 사례가 되어 환자들이 치료와 돌봄의 단절 없이 지역사회 안에서 건강하고 안정적인 노후를 맞이할길 바란다”고 말했다.
배옥진 기자 withok@etnews.com
