정부가 추진하는 비급여·실손보험 개혁의 윤곽이 드러났다. 중증과 비중증을 구분해 보상과 자기부담금을 차등하는 것이 골자다.
보건복지부와 금융위원회 등으로 구성된 정부의료개혁특별위원회는 이날 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 개최했다고 9일 밝혔다.
회의엔 조규홍 보건복지부 장관, 노연홍 의료개혁특별위원회 위원장, 서남규 국민건강보험공단 비급여 관리실장, 고영호 금융위원회 보험과장 등 주요 인사들이 참여했다.
정부는 과도한 보장을 유도하는 실손보험의 구조적 한계가 필수의료 기피와 건강보험 효과를 저해하는 원인으로 보고 근본적인 개혁을 추진한다.
우선 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀·난치성질환, 중증화상·외상 등 국민건강보험법상 산정특례가 적용되는 실손보험 가입자를 '중증질환자'로 규정해 일반질환자(비중증)와 구분한다. 중증 환자 중심으로 실손보험이 개편된다.
의료개혁특위는 비중증 질병과 상해에 대한 보장한도 축소에 대한 예시로 △1년간 1000만원 △통원 일당 20만원 △입원 회당 300만원을 들었다. 기존엔 △1년간 5000만원 △통원 20만원으로 입원엔 회당 한도가 없었다.
본인부담 상향으로는 비중증 환자 자기부담률이 입·통원 각각 50%로 설정됐다. 기존에 입원이나 통원시 30%만 부담하면 됐던 의료비가 20%p 상향된다.
특히 그간 실손보험금 누수 주요 원인으로 지목돼 온 도수·체외·증식 등 근골격계 치료비는 비급여 실손보험금 청구가 막힐 전망이다. 의료개혁특위는 도수·체외·증식치료비, 비급여 주사, 비급여 MRI 등을 보험금 미지급 사유 예시로 포함했다.
정부는 보험계약 약관 변경에 대한 의무가 없는 과거 가입자에 대한 대응책도 강구하고 있다. 의료개혁 특위는 과거 실손보험이 개혁에서 예외가 될 경우 근본적인 개선이 불가능하다고 설명했다.
이를 위해 소비자가 원할 경우 보험사가 보상을 지급하고 기존 계약을 해지하는 '계약재매입' 제도 도입이 검토된다.
의료개혁특별위원회 관계자는 “실손보험으로 인한 의료남용과 시장교란을 개혁해 의료체계 정상화를 지원할 방침”이라며 “소수의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 선량한 소비자 보험료 부담을 감소시키겠다”고 말했다.
보험업계 관계자는 “그간 도수치료 등 일부 비급여 항목에서 보험금이 과도하게 유출되는 문제가 발생해 왔다”며 “의료개혁특위도 문제를 바로잡기 위해 한도를 축소하고 본임부담률을 상향하는 것으로 보인다”고 말했다.
박진혁 기자 spark@etnews.com, 송윤섭 기자 sys@etnews.com
