인공지능(AI)이 '문재인 케어' 실현에 따른 의료비 지출 효율화 기대주로 꼽힌다. 의료 이용량 예측, 이상감지부터 심사체계 개편까지 AI가 광범위하게 활용된다. 건강보험보장성 강화에 따른 의료비 절감과 정책 보완 도구로 기대를 높인다.
26일 정부 기관에 따르면 건강보험심사평가원은 건강보험 보장성 강화에 따른 재정 효율화를 목적으로 AI 기술 적용을 확대한다. 진료비 청구 데이터 기반으로 의료이용 현황을 모니터링하고 새는 지출을 최소화해 건강보험 재정 건전성을 높이겠다는 계획이다.
의료이용통합모니터링 시스템은 정부 건강보험 보장성강화 정책에 따라 급여화 항목 전체를 대상으로 진료비를 관리·감독하는 역할을 한다. 2022년까지 3000여개가 넘는 비급여 항목이 급여화되면서 진료비 청구도 대폭 늘어난다. 개별 진료비 현황을 모니터링해 불필요한 지출을 사전에 막는 게 핵심이다. 10월까지 구축 완료한다.
AI 기술을 접목해 의료비 효율화를 구현한다. 의료이용량 예측과 이상감지가 대표적이다. 보장성 강화에 따른 의료 이용량을 사전에 예측해 재정 정책 마련에 활용한다. 의료 이용 패턴을 분석해 불필요한 지출이 지속되는 것도 포착한다.
진료비 심사 과정에서 전문기관 선정에도 AI를 접목한다. 전국 9만여 의료기관이 청구한 진료비 심사 평가 체계를 강화한다. 진료 패턴, 심사조정 사례 등을 분석해 진료비 청구에 문제가 있거나 의심 사례를 발견한다. 작년 1차 적용 결과 90% 내외 적중률을 보였다. 올해 청구 정보, 과거 이력 등 데이터를 추가로 학습해 시스템을 고도화한다.
장용명 심평원 실장은 “전국 의료기관 전체를 사람이 일일이 정밀심사를 하지 못하기 때문에 AI 시스템을 적용해 정밀심사 대상(심사 전문기관)을 선정한다”면서 “진료 패턴이 이상하거나 과거 심사조정 사례 등을 분석해 전문기관을 선정한 결과 90%가 심사 조정 대상기관으로 나타났다”고 말했다.
의료이용 모니터링과 심사 전문기관 선정 개편은 문재인 정부 핵심 의제인 건강보험 보장성 강화를 실현하는 바탕이 된다. 사실상 건강보험 전면 급여화에 따라 2022년까지 30조원에 가까운 재정이 투입된다. 고령화에 따라 국가 의료비 지출도 확대된다. 의료 이용 환경을 분석해 불필요하게 지출되는 비용을 줄여야 한다. 수가 등을 유연하게 재조정해 재정 건전성 확보도 중요하다.
장 실장은 “AI를 활용한 의료이용 모니터링, 심사 전문기관 선정은 의료비 과잉 지출뿐 아니라 혜택이 더 필요한 부분을 빠르게 파악해 정책으로 이어지는 역할을 한다”면서 “국가 의료 재정 건전성과 문재인 케어 실현에 ICT 활용이 중요하다”고 말했다.
[전자신문 CIOBIZ] 정용철 의료/SW 전문기자 jungyc@etnews.com
