금융감독원은 국민건강보험공단, 생명·손해보험협회와 함께 지난 3월 공·민영보험 공동조사 협의회를 출범해 협력을 강화한 결과, 25개 의료기관과 관련된 공영보험 159억원·민영보험 74억원 등 총 233억원 보험사기를 적발했다고 29일 밝혔다.
공영보험 금액이 높은 것은 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건이 다수를 차지했기 때문이라고 금감원은 설명했다.
보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많았다. 이어 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금을 허위 청구한 경우가 다수였다.
실손의료보험 사기와 연관된 병원이 14곳이고, 해당병원과 관련된 적발금액은 총 158억원이었다. 전체에 68%를 차지하는 수준이다.
금감원은 “실손 보험사기와 관련해 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있다”면서 “관련 위법행위 근절을 위해 적극 대응할 필요가 있다”고 설명했다.
실손의료보험 사기와 관련한 14개 병원 중 허위입원 병원이 13곳으로 가장 많았다. 이중 한방병·의원이 9곳이었다. 특히 불법의료기관인 '사무장병원'으로 운영되는 곳에서 영리목적으로 하는 허위입원 및 과잉진료가 빈발하고 있다. 사무장병원은 의료기관 개설자격이 없는 비의료인이 의사를 고용해 병원을 개설하고 운영하는 것을 말한다.
합법적인 법인형태인 '의료광고법인'으로 위장한 브로커 조직이 주도해 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다. 브로커조직은 다수의 병·의원(안과·성형·산부인과·한의원 등)과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선 등 보험사기를 공모했다.
금감원은 현재 진행 중인 50건의 조사도 신속하게 실시하는 한편 유관기관간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획이다. 또한 현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 '사각지대'가 발생하는 문제점을 보완해야 하기 위해 유관기관간 보험사기정보 공유 확대 등도 적극 협의해 나갈 계획이다.
박윤호기자 yuno@etnews.com
